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Kurzbesprechung der BSG Urteile vom 27.06.2007

Vergütung bei kollektivem Zulassungsverzicht zukünftig nach modifizierten Kos-tenerstattungsgrundsätzen

Kurzbesprechung BSG Urteile vom 27.06.2007

Das Bundessozialgericht hat sich in drei Urteilen vom 27.06.2007 mit dem Zahlungs-anspruch von Kieferorthopäden, die kollektiv auf ihre Zulassung verzichtet haben, be-fasst. Dabei hat das BSG der bisherigen Rechtsprechung des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen, wonach § 95b Abs. 3 SGB V für GKV-Versicherte die Berech-tigung eröffne, kollektiv verzichtende (Zahn-)Ärzte ab Wirksamkeit des Verzichts in Anspruch zu nehmen, eine Absage erteilt. Mit dieser Haltung setzt sich das BSG nicht nur in Widerspruch zur ständigen Rechtsprechung des Landessozialgerichts Nieder-sachsen-Bremen, sondern auch zur bisherigen herrschenden rechtlichen Interpretation von § 95b Abs. 3 SGB V in den juristischen Kommentierungen. Das BSG konnte denn auch weder in mündlicher Verhandlung noch in zusammengefasster Darlegung der Urteilsgründe eine schlüssige rechtliche Begründung für den eingenommenen Stand-punkt geben. Ob das schriftliche Urteil mehr Klarheit verschaffen wird, muss abgewar-tet werden.
Soweit es allerdings in ersten Presseveröffentlichungen heißt, dass es als Konsequenz der BSG-Urteile „kein Streikrecht für niedergelassene Ärzte“ mehr gebe oder Ärz-te/Zahnärzte, die auf ihre Zulassung im System der gesetzlichen Krankenversicherung verzichten, „dauerhaft kein Geld von den gesetzlichen Krankenkassen mehr beanspru-chen“ könnten, waren und sind derartige Aussagen falsch:

  1. Ein Streikrecht von niedergelassenen Ärzten/Zahnärzten vermittelte auch § 95b SGB V nicht. Nach dieser Bestimmung wird der      kollektive Zulassungsverzicht als pflichtwidrig erachtet. Dies war vor den BSG-Urteilen so und ist durch diese Urteile nicht verändert worden.
  2. Das BSG hat in seinen Urteilen lediglich ausgesprochen, dass GKV-Versicherte nach kollektivem Zulassungsverzicht nicht mehr ohne Weiteres die verzichtenden Ärzte/Zahnärzte auf Behandlung in Anspruch nehmen können, sondern erst dann, wenn ein kollektiver Zulassungsverzicht zu einem Systemversagen im Sinne des § 13 Abs. 3 SGB V geführt hat. In diesem Fall soll der Vergütungsanspruch des nach kollektivem Zulassungsverzicht behandelnden Arztes/Zahnarztes auf den ein-fachen Satz nach GOÄ/GOZ begrenzt sein und zwar durch die Bestimmung des § 95b Abs. 3 SGB V. Der kollektiv verzichtende Arzt/Zahnarzt soll dabei auch, an-ders als bei einem Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V, keinen di-rekten Anspruch gegen den Versicherten haben. Ob eine bestimmte Unterversor-gungsquote in einem Planungsbereich/Zulassungsbezirk für die Annahme von Systemversagen erforderlich sein wird oder nicht, wollte das BSG in mündlicher Verhandlung nicht näher erläutern.

Sucht also nach einem kollektiven Zulassungsverzicht der Versicherte einen „Kol-lektivaussteiger“ zur Behandlung auf, ist der Versicherte hierzu auch berechtigt, wenn der kollektive Zulassungsverzicht bezogen auf den Zulassungsbe-zirk/Planungsbereich (Einzelheiten wird das Urteil des BSG ergeben) zu System-versagen führt. In Modifizierung bisheriger Kostenerstattungsregelungen besteht für den Kollektivaussteiger im Falle der Behandlung dann ein Vergütungsanspruch gemäß § 95b Abs. 3 SGB V direkt gegen die Krankenkassen und nicht gegen den GKV-Versicherten der Höhe nach begrenzt auf den einfachen GOÄ/GOZ-Satz.
Der kollektive Zulassungsverzicht, der Systemversagen im Sinne von § 13 Abs. 3 SGB V bewirkt, wird also nach wie vor eine Berechtigung des Versicherten auf In-anspruchnahme von Kollektivaussteigern zur Folge haben und einen Vergütungs-anspruch in Höhe des Einfachsatzes nach GOÄ/GOZ im Falle der Behandlung.

 
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